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瑪納斯縣人民政府

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關于舜達化纖有限責任公司“2.16”機械傷害事故調查報告

2019-03-14 10:34:01 來源:瑪納斯縣人民政府 作者:
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2月16日7時30分許,瑪納斯縣舜達化纖有限責任公司原液車間硫氫化鈉工段制片崗位員工在進行清垢作業時,發生一起機械傷害事故,造成一人死亡,直接經濟損失84.85萬元。

事故發生后,依據《安全生產事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定,縣人民政府成立了由縣長任組長,縣委、政府分管領導任副組長,縣安監局、工業園區管委會、公安局、總工會、人社局為成員,邀請瑪納斯縣監察委員會組成的事故調查組,依法對該起事故進行調查。

瑪納斯縣舜達化纖有限責任公司(以下簡稱“舜達化纖”)“2.16”事故調查組(以下簡稱“事故調查組”),按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原因和暴露出的突出問題,提出了事故防范措施和建議,現將有關情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位情況

舜達化纖公司成立于2014年6月11日,其前身為成立于2007年2月8日的瑪納斯舜泉化纖有限責任公司,信用代碼:91652324397341566L(1-1),注冊資本:壹億貳仟柒佰貳拾萬伍仟肆佰元(127205400元),公司類型:有限責任公司,營業執照有效期:2014年6月11日-2034年6月10日。法定代表人:李棒。經營范圍:粘膠纖維生產與銷售,皮棉銷售;棉短絨、棉(木漿粕)、棉紗購銷;向發電行業投資;元明粉、硫氫化鈉的生產與銷售;貨物及技術進出口業務;來料加工,年生產6萬噸黏膠短纖維。注冊地:新疆昌吉州瑪納斯包家店鎮。

(二)事故現場設備使用情況

舜達化纖原液車間硫氫化鈉工段制片機,由西安一航航空動力技術裝備有限公司制造,自2013年投入使用至事故發生止,設備運行正常。該設備防護罩為螺栓連接,出廠安裝時安全防護措施齊全。2018年10月因固定防護罩角鐵長時間受硫氫化鈉腐蝕,連接部位與機座脫焊,維保車間進行過焊接。2019年1月20日左右再次脫焊后,被取下放置在設備附近至事故發生時一直未安裝。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

2019年2月16日清晨7時左右,舜達化纖原液車間硫氫化鈉工段,夜班當班硫氫化鈉制片工加合怕·哈提別克看護產品制片機,在設備未停機的情況下,違章用手清理滾筒兩側掉落料倉內的下腳料,不慎右臂棉衣被卷進制片機齒輪轉動部位,造成一起機械傷害事故。當時,現場蒸發工王開忠在室外冷卻塔操作蒸發器,制片工羅樹玉和阿哈塔伊將成品硫氫化鈉裝入包裝袋,使用手推車推到室外碼放,4分鐘后,制片工羅樹玉和阿哈塔伊返回制片機,發現加合怕·哈提別克右胳膊卡在制片機減速齒輪里,身體呈右側位懸掛設備機座旁,發現該人臉色發紫,意識喪失,呼叫無應答,當時齒輪還在緩慢運轉,阿哈塔伊立即按下設備停車按鈕,羅樹玉呼叫蒸發工王開忠,羅樹玉、王開忠通過反向拉拽皮帶,使減速齒輪倒轉,并用手托舉腿部,使用剪刀將棉衣剪開,將加合怕·哈提別克從齒輪咬合處取出,同時,報告工段主管黃秀君,黃秀君立即報告公司安全部部長陳建新和公司常務副總經理鄭建國、生產副總經理曹章軍。

(二)應急救援處理情況

事故發生后,值班干部、維保車間副主任崔建立即撥打120急救電話,同時,安全部長陳建新向安監局匯報事故。7:50左右縣人民醫院救護車趕到現場,經醫生確認加合怕·哈提別克死亡。

接到事故報告后,瑪納斯縣委、縣人民政府主要領導高度重視,縣委、縣政府分管領導立即趕赴現場組織實施救援,并成立事故調查組指導事故救援、善后和調查處理工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)事故造成1人死亡(傷亡人員名單見附件1)。

(二)直接經濟損失:84.85萬元。

四、事故原因及性質

(一)直接原因

原液車間硫氫化鈉工段制片機上旋轉齒輪上無安全防護罩(因腐蝕導致脫焊未及時維修,長時間放置在設備附近未安裝);制片崗位作業人員加合怕·哈提別克不遵守公司規章制度、操作規程,徒手清理滾筒兩側料倉的下腳料,冒險作業,安全意識淡薄,違規作業,是導致事故發生的直接原因。

(二)間接原因

1.舜達化纖設備安全管理不嚴,設備承包人員和維保人員工作履職不到位,責任心不強;維保人員發現設備存在重大隱患沒有上報,致使作業人員在無安全防護罩情況下違章作業導致事故發生。

2.舜達化纖未認真執行安全檢查制度,對生產場所生產狀況和員工崗位操作規范性缺乏深入有效的監督檢查,對設備安全防護設施長時間缺失未及時發現,現場隱患排查工作不深入、不細致。

3.舜達化纖員工安全培訓教育實效性不強,崗前安全教育不扎實;車間規章制度、操作規程執行不嚴,作業人員對該崗位安全操作規程和違章操作的危險性認識不足,導致該員工違章冒險作業。

4.舜達化纖安全管理機構未認真履行安全管理職責,對國家法律法規及公司安全管理規章制度落實不到位,安全監管措施落實不細、不實。

(三)事故性質

經事故調查組調查認定,舜達化纖“2.16”機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)建議移交司法機關依法處理的人員

1.加合怕·哈提別克,原液車間硫氫化鈉工段制片工,在進行制片作業處理硫氫化鈉結晶時違章冒險作業,安全防范意識淡薄,在設備運轉狀態下未使用專用工具進行清理作業,違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、第五十五條之規定,應對本起事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡,免予追究其責任。

2.馬進文,維保車間班長,設備安全管理職責不清,安全管理責任制未落實。對制片機齒輪防護罩缺失存在明顯重大事故隱患未進行登記,未按要求落實事故防范措施,跟蹤落實隱患整改情況不力,設備安全巡檢流于形式,以環境衛生作為安全考核標準,每日班前會安全教育、派工情況未進行記錄,違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、第五十五條之規定,對事故發生負有管理責任。鑒于其行為涉嫌觸犯刑律,建議移交司法機關追究其刑事責任。

3.賽丁江·尼扎木江,維保車間硫氫化鈉工段制片機設備承包人,對崗位職責不清,在明知設備存在隱患(轉動部位防護罩被取下)的情況下,未及時消除隱患,也未將隱患報告給公司或安全部,致設備帶病作業,違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條之規定,對此次事故負有直接責任。鑒于其行為涉嫌觸犯刑律,建議移交司法機關追究其刑事責任。

4.黃秀君,原液車間硫氫化鈉工段負責人,監管不到位,履職不力。對崗位員工安全培訓教育流于形式,對設備存在的安全隱患未及時整改。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、第五十六條之規定,對此次事故負直接責任。鑒于其行為涉嫌觸犯刑律,建議移交司法機關追究其刑事責任。

(二)建議給予行政處罰的人員

1.黃烈民,舜達化纖總經理,安全生產第一責任人,未認真履行安全管理職責,安全生產責任制落實不到位,安全生產組織管理、檢查督促不深入,未認真組織本單位安全生產教育和培訓工作,未及時發現和消除存在的安全事故隱患,導致事故發生。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第二、三、四、五項、第四十一條之規定,對此次事故負有主要領導責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款、第九十二條第一項之規定,建議予以免職,處上年度個人收入30%罰款,且五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

2.李棒,舜達化纖法人代表,安全生產第一責任人,未認真履行安全管理職責,安全生產責任制落實不到位,未認真履行主要負責人的安全管理職責,未組織制定完善和監督落實安全管理制度,導致事故發生。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第二、三、四、五項、第四十一條之規定,對此次事故負有主要領導責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項之規定,建議處上年度個人收入30%罰款。

(三)建議企業內部處理人員

1.鄧茂軍,舜達化纖原液車間兼職安全員,崗位職責履職不力,日常巡檢流于形式,對現場設備隱患排查不認真。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十六條之規定,對此次事故負有責任。建議由企業依據內部管理規定予以處理,并將處理結果報縣應急管理局。

2.張國權,舜達化纖原液車間主任,日常安全巡檢和安全管理監督不到位,隱患排查整改督促不力,對員工崗位操作安全教育不到位,對違章作業未及時采取措施加以管理。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五項、第六項、第二十四條第一項之規定,對此次事故負有監管責任。建議由企業依據內部管理規定予以處理,并將處理結果報縣應急管理局。

3.勞勤松,舜達化纖維保車間主任,未認真履行安全生產工作職責,未對車間班組進行有效的安全教育和管理,未及時排查安全事故隱患,現場制片機防護罩長時間缺失未及時處理,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五項、第六項、對此次事故負有監管責任。建議由企業依據內部管理規定予以處理,并將處理結果報縣應急管理局。

4.陳建新,舜達化纖安全部部長,安全監管職責不力,不具備相應的安全生產知識和管理能力,在日常安全監管及隱患排查、安全培訓過程中未履行安全生產工作職責,現場安全監督不到位,隱患排查不認真。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五項、第二十四條第一項之規定,對此次事故負有監管責任。建議由安全監管部門暫停其安全生產有關資格,并由企業依據內部管理規定予以處理,并將處理結果報縣應急管理局。

5.趙伯明,舜達化纖人力資源部部長,招錄員工未嚴格把關,安全教育培訓不到位,未采取措施努力提升員工安全素養,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第二十四條第一項之規定,對此次事故負有管理責任。建議由企業依據內部管理規定予以處理,并將處理結果報縣應急管理局。

6.曹章軍,舜達化纖生產副總經理,履職盡職不到位,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五項、第二十四條第一項之規定,對此次事故負有管理責任,建議由企業依據內部管理規定予以處理,并將處理結果報縣應急管理局。

7.鄭建國,舜達化纖常務副總經理,分管安全管理工作的主要領導,未認真履行安全生產管理職責,安全生產組織管理不嚴、檢查督促不力,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五項、第二十四條第一項之規定,對此次事故負有領導責任。建議由企業依據內部管理規定予以處理,并將處理結果報縣應急管理局。

(四)對事故責任單位的處理建議

1.舜達化纖未認真貫徹落實《中華人民共和國安全生產法》等法律、法規,安全生產主體責任落實不到位,未認真落實“三級”安全培訓教育制度,公司生產車間作業現場工人存在嚴重違章作業現象;車間管理制度和操作規程形同虛設,隱患排查治理體系不完善,現場安全管理不到位,員工安全意識淡薄,導致事故的發生。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第四十一條之規定,對此次事故負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定,按照《自治區安全生產嚴格執法十項措施》要求,由瑪納斯縣安全生產監督管理局對舜達化纖頂格處罰。

2.建議責令縣工業園區管委會、縣安全生產監督管理局向縣委、縣人民政府做出深刻檢查。

六、防范措施建議

為進一步加強安全生產管理工作,杜絕類似事故的再次發生,事故調查組提出如下防范措施。

1.舜達化纖主要負責人要增強安全意識,牢固樹立“安全第一、預防為主、綜合治理”的思想,全面落實安全生產主體責任,積極履行責任,筑牢安全底線、夯實安全基礎。完善“三級”安全教育培訓制度、安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程,加強職工安全教育培訓,尤其對文化程度偏低的職工要強化安全知識和崗位技能培訓,提高工人的安全防范意識。

2.舜達化纖要認真落實安全責任制,層層到人,主要領導要負總責,親自抓,要健全安全生產管理體系,要使安全生產管理工作在每一個層面都有人負責,要形成公司、車間、班組三級安全管理體系。落實安全生產檢查制度,制定詳實可行的管理制度和隱患排查計劃,切實加強作業現場各類安全隱患排查。要針對操作設備開展安全隱患自查自改工作,對檢查出的問題進行全面整改。

3.舜達化纖要牢固樹立以規章制度推進安全生產的理念,尤其要認真執行新技術、新設備的標準和各項規章制度,吸取事故教訓,總結成功經驗,確保設備安全運行。管理者和崗位人員要保持高度的警覺,隨時掌握設備的運行情況,采取更加及時有效的措施,消除事故隱患,真正做到用制度管人、管事、約為。

4.舜達化纖要認真吸取此次事故教訓,強化公司內部管理,切實提高各級人員安全意識,建立健全各項安全管理制度并嚴格貫徹執行,嚴格執行國家有關安全生產法律法規和行業規定,調整充實企業安全組織機構,加強對作業人員的安全教育,認真審核從業人員技術能力,嚴防類似事故再次發生。

5.嚴格監管,確保整改措施落實到位。一是工業園區管委會及安全生產監督管理局要針對性加強對舜達化纖的安全監管,納入重點督查檢查對象或列入聯合懲戒對象,強化監管措施;二是由瑪納斯縣應急管理局提請州應急管理局,吊銷舜達化纖三級標準化企業證書;三是舜達化纖要針對事故教訓制定警示教育計劃,明確自查自改方案和措施、限時限期整改并反饋。

6.縣工業園區管委會和安全生產監督管理局要認真貫徹落實習近平總書記對安全生產重要指示批示精神和區、州、縣安全生產電視電話會議精神,充分認清當前安全生產監管工作的薄弱環節,采取嚴格執法措施,加強對生產現場機械設備設施運行情況的監管;規范企業特殊作業管理,深刻吸取事故教訓,舉一反三,全面排查整治行業領域安全管理、違章作業等方面的安全隱患,杜絕設備帶病作業,嚴防各類生產安全事故發生。

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